平成 年 月 日
いわき市長 様
申 請 者 住 所
氏 名 ㊞ 電話番号
第３条第４号に該当しない者であることを市が関係機関に照会することに 対する同意書
申請者が、いわき市暴力団排除条例（平成24年いわき市条例第41号）第２条第２号に 規定する暴力団員又は同条第７号に規定する社会的非難関係者でないこと を認めるととも に、いわき市が福島県警察本部に対して、暴力団員又は社会的非難関係者でないことを確認 するため、照会することに同意します。
暴力団員及び社会的非難関係者照会確認同意書 いわき市津波被災住宅再建事業補助金を交付しております。（制度拡充しました） | いわき市役所
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